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Hepatite Fulminante

L'hépatite fulminante

Vidéo : Dr. Philippe Ichaï explique l'Hépatite Fulminante.

Définition

L'hépatite aigue grave ou fulminante est une nécrose, massive ou submassive du parenchyme hépatique. Le foie, dans la grande majorité des cas, est préalablement indemne de toute maladie sous-jacente. La conséquence directe de cette destruction est l'impossibilité pour le foie d'assurer sa fonction de synthèse et de détoxication. Le tableau clinico-biologique est celui de la survenue d'une insuffisance hépatique sévère (défaut de synthèse de facteurs de la coagulation) associé à des troubles neurologiques (encéphalopathie hépatique, coma).

L'évolution peut se faire vers l'amélioration spontanée (avec ou non une phase d'aggravation), ou bien vers l'aggravation irréversible, pouvant entraîner le décès du patient. Le seul traitement, à ce stade, est la transplantation hépatique.
 

Prise en charge médicale de l'hépatite fulminante

Il s'agit d'une véritable urgence médicochirurgicale car en quelques heures, l'équipe qui a en charge le patient doit :

  • trouver la cause de l'hépatite
  • éliminer une contre-indication à la transplantation hépatique
  • poser l'indication de transplantation
  • prévenir et/ou traiter les complications liées à la défaillance hépatique.

L'évolution de la maladie peut être extrêmement torpide (quelques heures parfois). La décision de transplantation ou non est fonction de plusieurs critères précis, tenant compte de la possibilité de régénération du foie et de la présence ou non d'une contre-indication à la transplantation hépatique. Cette décision est évolutive dans le temps.

Recherche de la cause de l'hépatite fulminante

A l'admission du patient, en soins intensifs, tout un bilan est réalisé, à visée étiologique, pronostic, opératoire. Les résultats doivent être disponibles le plus vite possible (délai de quelques heures).

Les virus de l'hépatite A et de l' hépatite B sont les causes les plus fréquentes d'hépatites fulminantes. Cependant, les médicaments et les toxiques, et en particulier le paracétamol, ont tendances à prendre la première place ces dernières années.

Les autres causes d'hépatite aiguës sont moins fréquentes. Ce sont les virus de l'herpès ou de la varicelle-zona, le virus E, le parvovirus B19, le cytomégalovirus, les hépatites hypoxiques, les hépatites auto-immunes, la maladie de Wilson , l'infiltration tumorale, les champignons, le syndrome de Reye.

Dans un certain nombre de cas, et malgré une recherche exhaustive, la cause de l'hépatite n'est pas identifiée (15 à 20 % des cas). Lorsque les causes fréquentes d'hépatites ont été éliminées et qu'aucune étiologie n'a été trouvée, l'histologie du foie peut aider au diagnostic en donnant quelques éléments d'orientation. Elle est accessible par la réalisation d'une biopsie hépatique par voie vasculaire (transjugulaire), ce qui permet de minimiser tout risque de saignement en raison des troubles d'hémostases en rapport avec l'insuffisance hépatique.

La cause de l'hépatite est importante à établir rapidement afin de débuter, s'il existe, un traitement spécifique, qui a d'autant plus de chance d'être efficace qu'il est débuté précocement.

Transplantation hépatique pour hépatite fulminante

Lorsque la décision de transplantation hépatique est prise, le patient est inscrit en super-urgence, sur la liste de transplantation hépatique. Cette liste est gérée par l'Agence de Biomédecine (ABM) qui attribue un greffon au patient selon des critères de priorité nationale. Dans la majorité des cas, la transplantation hépatique nécessite une compatibilité de groupe ABO. En France, le délai moyen d'attente d'un greffon hépatique est de 24 heures.

Durant cette période d'attente, la prise en charge du patient consiste à prévenir et/ou traiter les complications liées à l'insuffisance hépatique (trouble du métabolisme glucidique, hypertension intracrânienne, dysfonctions cardio-pulmonaires, infections..). Celle-ci peut nécessiter une technologie hautement spécialisée.

Lorsqu'un greffon hépatique, provenant d'un donneur décédé, est proposé par l'ABM, une première équipe chirurgicale se déplace pour le prélèvement. Ce prélèvement peut se faire n'importe où en France.

Lorsque le greffon est prélevé et que le chirurgien donne son aval quant à la qualité du greffon, le patient présentant une hépatite fulminante est transféré au bloc opératoire où l'intervention commence, avant même que le greffon soit sur place, afin de gagner du temps. Une deuxième équipe chirurgicale est donc nécessaire et il doit y avoir une excellente synchronisation entre les deux équipes chirurgicales, le bloc opératoire. L'intervention chirurgicale dure en moyenne 6 à 8 heures.

Après la transplantation hépatique, le patient est de nouveau transféré en réanimation. Il est sous assistance respiratoire et/ou hémodynamique. La période post-opératoire est également très délicate car même après transplantation, le patient peut présenter certaines complications graves et peut mourir.

Les premiers signes de réveil sont des éléments rassurants. Ils témoignent du bon fonctionnement du greffon hépatique et du début de la récupération neurologique. La durée moyenne de séjour en réanimation varie de 7 à 10 jours (mais parfois plus en fonction de l'état initial du patient).

Les résultats de la transplantation sont satisfaisants : 70 % des patients sont vivants un an après la transplantation, et 67 % 5 ans après, alors que la mortalité globale spontanée des hépatites fulminantes est de 80 %.

Rédaction : Dr. Philippe ICHAï


Auteur : Dr. Philippe ICHAI, Réanimateur; Mise à jour le 19/06/2012

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